Κύηση σε γυναίκες με προηγούμενη νεφρική νόσο

Η έλευση ενός μωρού στην οικογένεια αποτελεί ένα ιδιαίτερα ευχάριστο γεγονός. Εάν όμως η μελλοντική μητέρα πάσχει από νεφρική νόσο (λευκωματουρία) ή νεφρική ανεπάρκεια, παράγοντες που μπορούν να περιπλέξουν την εξέλιξη της εγκυμοσύνης, η κύηση αυτή χρήζει ιδιαίτερης φροντίδας. 

Ιδανικά συνιστάται να δημιουργηθεί μεταξύ του γυναικολόγου και του νεφρολόγου, ένα πλάνο παρακολούθησης της κύησης με προγραμματισμένους ελέγχους για την έγκαιρη διάγνωση και αντιμετώπιση κάθε πιθανού συμβάντος. Οι βασικές ερωτήσεις που πρέπει να απαντηθούν σε αυτό το θέμα είναι οι εξής:

  • Πόσο συχνή είναι η Χρόνια Νεφρική Νόσος στην κύηση;

Η χρόνια νεφροπάθεια διακρίνεται σε πέντε στάδια ανάλογα με το επίπεδο της νεφρικής λειτουργίας. Σχετικά με τα στάδια της ΧΝΝ (στάδια 1 έως 5), τα δυο πρώτα στάδια που αναφέρονται σε ήπια νεφρική ανεπάρκεια ή/και λευκωματουρία, αφορούν γύρω στο 3% των γυναικών σε ηλικία τεκνοποίησης. Σε γυναίκες με χειρότερη νεφρική λειτουργία (στάδια 3-4-5 που σχετίζονται ως επί το πλείστον με μεγαλύτερες ηλικίες άρα και σε μη αναπαραγωγικές ηλικίες) δεν είναι συχνές οι κυήσεις.

  • Ποια είναι η επίδραση της κύησης στην προ υπάρχουσα νεφρική νόσο;

Σε ότι αφορά την νεφρική λειτουργία, μια αυξημένη κρεατινίνη (> 1,5 mg/dl) και η μη ελεγχόμενη υπέρταση είναι οι μεγαλύτεροι παράγοντες κινδύνου για μόνιμη επιδείνωση νεφρικής λειτουργίας. Από τις μελέτες που υπάρχουν, δεν φαίνεται να παίζει ρόλο ΠΟΙΑ πάθηση υπάρχει, αλλά το επίπεδο νεφρικής ανεπάρκειας. Ολοένα και περισσότερες μελέτες δείχνουν ότι σε γυναίκες με αρχικά στάδια ΧΝΝ (1&2)- κρεατινίνη < 1,24-1,3  mg/dl και λευκωματουρία< 1000 mg, χωρίς ή με καλά ρυθμισμένη υπέρταση, τότε  συνήθως η κύηση δεν επηρεάζει την νεφρική εξέλιξη ή θα την επηρεάσει ελάχιστα. Σε γυναίκες με μέτρια επηρεασμένη νεφρική λειτουργία (κρεατινίνη >1,4 mg/dl – που αποτελούν όμως ένα πολύ μικρό ποσοστό των γυναικών σε αναπαραγωγική ηλικία) ο κίνδυνος επιδείνωσης νεφρικής λειτουργίας κατά την κύηση είναι περίπου 40%, με την επιδείνωση να παραμένει μετά τον τοκετό στις μισές από αυτές τις γυναίκες. Γίνεται ακόμα μεγαλύτερος αν συνυπάρχει υπέρταση ή/και λευκωματουρία που δεν ελέγχονται.

  • Ποια είναι η επίδραση της Χρόνιας Νεφρικής Νόσου στην κύηση;

Γυναίκες με ήπια ΧΝΝ (νεφρική ανεπάρκεια ή λευκωματουρία) έχουν πολύ μεγάλες πιθανότητες να έχουν μια κύηση χωρίς καμία επιπλοκή. Σε μέτρια και σοβαρή ΧΝΝ είναι πιο πιθανό να παρουσιάσουν υπέρταση κύησης ή προεκλαμψία. Σε ότι αφορά το βρέφος, ο πρόωρος τοκετός (< 37η εβδομάδα) και το λιποβαρές έμβρυο, είναι οι κύριες επιπλοκές που το αφορούν. Οι κίνδυνοι αυτοί, αυξάνουν αν η υπέρταση είναι μη ελεγχόμενη ή όσο χειρότερη ήταν  η νεφρική λειτουργία κατά την έναρξη της κύησης.

  • Είναι ασφαλές μια γυναίκα με νεφροπάθεια να μείνει έγκυος?

Είναι πια ΕΛΑΧΙΣΤΕΣ οι περιπτώσεις που ο γιατρός θα συμβουλέψει μια γυναίκα να αποφύγει την εγκυμοσύνη. Σε μια γυναίκα με νεφροπάθεια, το ερώτημα είναι ΠΩΣ πρέπει να μείνει έγκυος ή πιο σωστά ποια χρονική στιγμή. Η καλή προ του τοκετού ρύθμιση της υπέρτασης (αν έχει) και της λευκωματουρίας καθώς και η πλήρης ενημέρωση της με σκοπό την επαγρύπνηση είναι ο τρόπος που εγγυάται ένα καλό αποτέλεσμα. Ο προγραμματισμός της εγκυμοσύνης μιας γυναίκας με νεφροπάθεια επιτρέπει η γυναίκα να μείνει έγκυος ΜΕ τις κατάλληλες συνθήκες υπέρτασης και λευκωματουρίας, ΥΠΟ  τα κατάλληλα φάρμακα για την υπέρταση και τη λευκωματουρία, ΜΕ την καλύτερη δυνατή γενική υγεία.

  • Θα χρειαστούν επιπλέον φάρμακα για την εγκυμοσύνη μου εφόσον πάσχω και από νεφροπάθεια?

Αυτό θα το αποφασίσει ο θεράπων ιατρός ανάλογα το ιστορικό σας. Σε γυναίκες με αυξημένο κίνδυνο για προεκλαμψία, μπορεί να χορηγηθεί κατά την έναρξη της κύησης μικρή δόση ασπιρίνης (100 mg).

  • Τελικά τι πρέπει να κάνει μια γυναίκα που επιθυμεί την εγκυμοσύνη και έχει κάποιου είδους νεφροπάθεια?
  • - Θα πρέπει να ενημερώσει τον θεράποντα νεφρολόγο και τον γυναικολόγο της για την πρόθεση της.
  • - Θα πρέπει να δημιουργηθεί ένα πλάνο παρακολούθησης της κύησης που απλά διαφέρει λίγο από αυτό μιας κύησης χωρίς νεφροπάθεια (πχ συχνότερες μετρήσεις της αρτηριακής πίεσης, μετρήσεις λευκώματος στα ούρα).
  • - Να ενημερωθεί για τους όποιους πιθανούς ή λιγότερο πιθανούς κινδύνους  για  την έγκαιρη αναγνώριση τους και φυσικά την έγκαιρη αντιμετώπιση τους με σκοπό την συνέχιση της ασφαλούς κυήσεως.

Ο αρχικός έλεγχος να περιλαμβάνει: μέτρηση κρεατινίνης και ουρίας στο αίμα, μέτρηση λευκώματος στα ούρα, μέτρηση και καταγραφή της αρτηριακής πίεσης σε ηρεμία, δημιουργία ενός ημερολογίου καταγραφής των πιέσεων, του σωματικού βάρους και του εργαστηριακού ελέγχου.

  • Συμπεράσματα
  • 1.Έχει σημασία το επίπεδο νεφρικής ανεπάρκειας ή/και νεφρικής νόσου, όχι η αιτία.
  • 2.Γυναίκες με ήπια νόσο (που είναι και η συντριπτική πλειοψηφία), έχουν κύηση χωρίς επιπλοκές και χωρίς επιβάρυνση της νόσου τους.
  • 3.Γυναίκες με αυξημένη λευκωματουρία και μη ελεγχόμενη υπέρταση που υπόκεινται σε έλεγχο, βοηθούν σε μέγιστο βαθμό στην μείωση της πιθανότητας οποιασδήποτε επιπλοκής.

4.Η ύπαρξη νεφροπάθειας σε μια γυναίκα σε αναπαραγωγική ηλικία, δεν πρέπει σε καμία περίπτωση να στερήσει από την γυναίκα την χαρά της προσμονής του παιδιού της, απλά μόνο συνιστάται σωστή ιατρική παρακολούθηση και ενημέρωση.

Επιστημονική Ομάδα Ομίλου Νεφρολογικών Κέντρων Mesogeios 

  • Βιβλιογραφία
  • 1.Fink JC, Schwartz SM, Benedetti TJ, Stehman-Breen CO. Increased risk of adverse maternal and infant outcomes among women with renal disease. Paediatr Perinat Epidemiol. 1998;12:277–287.
  • 2.Cunningham FG, Cox SM, Harstad TW, Mason RA, Pritchard JA. Chronic renal disease and pregnancy outcome. Am J Obstet Gynecol. 1990;163:453–459.
  • 3.Trevisan G, Ramos JC, Martins-Costa S, Barros EJ. Pregnancy in patients with chronic renal insuffiency at Hospital de Clinicas of Porto Alegre, Brazil. Ren Fail. 2004;26:29–34.
  • 4.Fisher MJ, Lehnerz SD, Hebert JR, Parikh CR. Kidney disease is an independent risk factor for adverse fetal and maternal outcomes in pregnancy. Am J Kidney Dis. 2004;43:415–423.
  • 5.Bar J, Orvieto R, Shalev Y, Peled Y, Pardo Y, Gafter U, et al. Pregnancy outcome in women with primary renal disease. Isr Med Assoc J. 2000;2:178–181.
  • 6.A best practice position statement on pregnancy in chronic kidney disease: the Italian Study Group on Kidney and Pregnancy Gianfranca Cabiddu, Santina Castellino, Giuseppe Gernone, Domenico Santoro, Gabriella Moroni, Michele Giannattasio, Gina Gregorini, Franca Giacchino, Rossella Attini, Valentina Loi, Monica Limardo, Linda Gammaro, Tullia Todros, Giorgina Barbara Piccoli J Nephrol. 2016; 29(3): 277–303.  Published online 2016 Mar 17. doi: 10.1007/s40620-016-0285-6Correction in: J Nephrol. 2017 Jun 15
  • 7.Association between hypertensive disorders during pregnancy and end-stage renal disease: a population-based study I-Kuan Wang, Chih-Hsin Muo, Yi-Chih Chang, Chih-Chia Liang, Chiz-Tzung Chang, Shih-Yi Lin, Tzung-Hai Yen, Feng-Rong Chuang, Pei-Chun Chen, Chiu-Ching Huang, Chi-Pang Wen, Fung-Chang Sung, Donald E. Morisky CMAJ. 2013 Feb 19; 185(3): 207–213.  doi: 10.1503/cmaj.120230

8.Women, renal disease and pregnancy Andrew Smyth, Milan Radovic, Vesna D. Garovic Adv Chronic Kidney Dis. Author manuscript; available in PMC 2014 Sep 1. Published in final edited form as: Adv Chronic Kidney Dis. 2013 Sep; 20(5): 402–410.  doi: 10.1053/j.ackd.2013.06.004

Κορυφή