Θεραπεία & Υπηρεσίες Αιμοκάθαρσης

Τι είναι η αγγειακή προσπέλαση στον αιμοκαθαρόμενο ασθενή;

Την αγγειακή προσπέλαση ενός αιμοκαθαρόμενου ασθενή μπορούμε να την ονομάσουμε και «γραμμή ζωής». Είναι αυτή που καθιστά την αιμοκάθαρση ικανή, πραγματοποιήσιμη  σαν θεραπεία. Είναι η «κατασκευή» που παρέχει συνεχή και απρόσκοπτη ροή – παροχή αίματος από τον ασθενή προς το μηχάνημα αιμοκάθαρσης, αλλά και αυτή που το «δέχεται» πίσω στον ασθενή καθαρότερο. Χωρίς παροχή αίματος, δεν θα μπορούσε να γίνει αιμοκάθαρση.

Τι τύποι αγγειακής προσπέλασης υπάρχουν;

Υπάρχουν τρείς  τύποι αγγειακής πρόσβασης κατάλληλοι για αιμοκάθαρση:

Η φίστουλα (fistula), την οποία ο αγγειοχειρουργός σας δημιουργεί συνδέοντας μια αρτηρία με μια φλέβα , από το υπάρχον αρτηριακό και φλεβικό δίκτυο του ασθενούς χωρίς την παρεμβολή κανενός συνθετικού υλικού.

Το μόσχευμα, το οποίο είναι ένας συνθετικός σωλήνας, που αποτελείται από μαλακό , ειδικό πλαστικό ή άλλο υλικό και ο αγγειοχειρουργό σας το τοποθετεί κάτω από το δέρμα για να συνδέσει μια αρτηρία με μια φλέβα όταν δεν είναι εφικτή η δημιουργία της φίστουλα.

Καθετήρας αιμοκάθαρσης : όταν η έναρξη αιμοκάθαρσης είναι αναγκαία ΑΜΕΣΑ πρέπει να τοποθετηθεί ένας καθετήρας ή στην βάση του λαιμού (καλύτερη θέση)  ή κοντά στο πόδι. Όταν γίνει η φίστουλα ή το μόσχευμα και ωριμάσει τότε ο καθετήρας αφαιρείται.

«Mόνιμος» καθετήρας αιμοκάθαρσης: καθετήρας αιμοκάθαρσης, με υποδόρια σήραγγα για μακροχρόνια χρήση. Τοποθετείται όταν δεν υπάρχει δυνατότητα για τις παραπάνω λύσεις (φίστουλα ή μόσχευμα). Οι μόνιμοι κεντρικοί φλεβικοί καθετήρες τοποθετούνται συνηθέστερα στο πρόσθιο θωρακικό τοίχωμα και ενώνονται μέσω υποδόριου τούνελ με την έσω σφαγίτιδα φλέβα, δεξιά ή αριστερά.

Και στα δύο πρώτα (φίστουλα και μόσχευμα), η σύνδεση μεταξύ αρτηρίας και φλέβας οδηγεί σε αύξηση της ροής του αίματος μέσα από τη φλέβα. Σε απάντηση, η φλέβα σας μεγαλώνει  και ενισχύει τα τοιχώματά της. Αυτό επιτρέπει ακόμα μεγαλύτερη ποσότητα αίματος να περάσει μέσα από τη φλέβα και επιτρέπει την πραγματοποίηση μιας αποτελεσματικής αιμοκάθαρσης. Τις προσεχείς εβδομάδες μετά την επέμβαση, η φίστουλα αρχίζει να ωριμάζει. 

Σε ποιο σημείο του σώματος δημιουργείται;

Η πρόσβαση (φίστουλα ή μόσχευμα) συνήθως δημιουργείται στο χέρι σας, ή σπανιότερα στο πόδι (στον μηρό).

Ανάλογα με την ποιότητα της αρτηρίας και της φλέβας, ο αγγειοχειρουργός σας θα προσπαθήσει να δημιουργήσει τη φίστουλα  στο αντιβράχιο (συνήθως στον καρπό) του αντίθετου χεριού από το επικρατές. Για παράδειγμα, αν είστε αριστερόχειρες, ο γιατρός σας θα δημιουργήσει την πρόσβαση στο δεξί χέρι σας, αν είναι δυνατόν. Κατά την επέμβαση, ο γιατρός σας θα προσπαθήσει να συνδέσει μια μεγάλη φλέβα κάτω από το δέρμα (επιφανειακή) με μια γειτονική αρτηρία.

Εάν δεν είναι εφικτή η δημιουργία φίστουλας, επειδή η κεντρική  φλέβα είναι πολύ μικρή ή θρομβωμένη , ο γιατρός  μπορεί να σας τοποθετήσει ένα μόσχευμα που συνήθως είναι συνθετικό (πλαστικό).

Ποια είναι η διαδικασία κατά την δημιουργία της πρόσβασης σε αιμοκάθαρση;

Η επέμβαση γίνεται στο χειρουργείο. Με τοπική αναισθησία, ο  αγγειοχειρουργός σας θα δημιουργήσει τη φίστουλα ή θα τοποθετήσει το μόσχευμα. Η διάρκεια νοσηλείας είναι συνήθως μικρή, 1-2 μέρες.

Ποια είναι η «καλύτερη» αγγειακή προσπέλαση;

Η αρτηριοφλεβική επικοινωνία (φίστουλα) που δημιουργείται με τα αγγεία του ασθενούς.

Ποια είναι τα πλεονεκτήματα της αρτηριοφλεβικής επικοινωνίας;

Οι αρτηριοφλεβικές επικοινωνίες είναι ο προτιμώμενος τύπος πρόσβασης για αιμοκάθαρση επειδή:

• χρησιμοποιεί τα ίδια τα αγγεία του ασθενούς 
• δεν απαιτεί μόνιμη τοποθέτηση ξένων υλικών, όπως αυτά που απαιτούνται για τη δημιουργία ενός μοσχεύματος ή καθετήρα αιμοκάθαρσης
• είναι λιγότερο επιρρεπής σε λοίμωξη από έναν καθετήρα ή ένα συνθετικό μόσχευμα
• είναι λιγότερο πιθανό από το μόσχευμα να έχει προβλήματα με την πήξη και την βατότητα της
• παρέχει καλή ροή αίματος 
• παρέχει δυνατότητα επανειλημμένων παρακεντήσεων και παρατεταμένη διάρκεια ζωής

Πότε πρέπει να γίνει;

Η αρτηριοφλεβική  επικοινωνία, πρέπει να γίνει όταν ο ασθενής φτάσει στο στάδιο 4 της Χρόνιας Νεφρικής  Νόσου, δηλαδή όταν έχει έναν ρυθμό σπειραματικής διήθησης περίπου 25 ml/min ή όταν η κρεατινίνη του φτάσει πάνω από 4 ή περίπου 6 μήνες πριν την εκτιμώμενη έναρξη της αιμοκάθαρσης.

Πρέπει να κάνω κάποια άσκηση στο χέρι της αρτηριοφλεβικής  επικοινωνίας;

Η άσκηση στο χέρι που είναι η αρτηριοφλεβική  επικοινωνία βοηθά να βελτιωθεί ο μυϊκός τόνος και να γίνουν οι φλέβες πιο σταθερές στο χέρι άρα και η τοποθέτηση της βελόνας θα γίνει ευκολότερα.

Η πιο συνηθισμένη άσκηση είναι: κρατάμε ένα μαλακό μπαλάκι στο χέρι της αρτηριοφλεβικής επικοινωνίας και «κρεμάμε»  το χέρι στο πλάι του σώματος μας ενώ  σφίγγουμε (μετρώντας έως το 5)  και ελευθερώνουμε το μπαλάκι αργά αρκετές φορές για 5 λεπτά. Επαναλαμβάνουμε την άσκηση 3-4 φορές την μέρα.

Πότε θα είναι έτοιμη η αγγειακή προσπέλαση;

Για την φίστουλα, συνήθως ο απαραίτητος χρόνος από την μέρα της δημιουργίας έως να είναι κατάλληλη για χρήση είναι περίπου 30 ημέρες, μπορεί όμως να χρειαστούν και παραπάνω (έως και 6 μήνες).  Ένα μόσχευμα που τοποθετείται μεταξύ μιας αρτηρίας και φλέβας μπορεί συνήθως να χρησιμοποιηθεί για αιμοκάθαρση εντός 2-6 εβδομάδων (τελευταία υπάρχουν νεότερα μοσχεύματα άμεσης παρακέντησης). 

Ο καθετήρας είναι άμεσα διαθέσιμος.

 Μόλις ωριμάσει, μία φίστουλα θα πρέπει να είναι μεγάλη και αρκετά ισχυρή, ώστε οι νοσηλεύτριες να μπορούν να εισάγουν τις βελόνες αιμοκάθαρσης εύκολα. Εάν αποτύχει να ωριμάσει σε ένα εύλογο χρονικό διάστημα, μπορεί να χρειάζεστε νέα φίστουλα.

Το προσωπικό της Μονάδας Αιμοκάθαρσης είναι εκπαιδευμένο για να εκτιμά πότε μια ΑΦ επικοινωνία είναι έτοιμη προς χρήση και είναι αυτό το πλέον κατάλληλο να αποφασίσει πότε θα γίνει η χρήση της.

Τι πρέπει να προσέχω μετά την επέμβαση δημιουργίας της πρόσβασης σε αιμοκάθαρση;

Μετά την επέμβαση, θα πρέπει να κρατάτε το σημείο δημιουργίας της φίστουλας πάνω από το επίπεδο της καρδιά σας για τη μείωση του οιδήματος και του πόνου. 

Κρατήστε την τομή στεγνή μέχρι την αφαίρεση των ραμμάτων και στη συνέχεια κατά το πλύσιμο να μην την τρίβετε μέχρι να επουλωθεί πλήρως.

Αποφεύγετε να σηκώνετε περισσότερα από 5 κιλά ή άλλες δραστηριότητες που μπορεί να συμπιέσουν τη φίστουλα, όπως το σκάψιμο.

Αναφέρετε τυχόν πόνο, οίδημα (πρήξιμο) ή αιμορραγία αμέσως στον γιατρό σας, ειδικά αν αυτά τα συμπτώματα γίνονται όλο και χειρότερα. Ήπιος πόνος ή οίδημα είναι κοινό και δεν είναι ανησυχητικό, εάν μειώνεται. 

Μπορεί αρχικά να αισθανθείτε κάποια ψυχρότητα ή μούδιασμα στο χέρι με τη φίστουλα. Οι αισθήσεις αυτές συνήθως υποχωρούν μέσα σε λίγες εβδομάδες, καθώς το κυκλοφορικό σας προσαρμόζεται με τη λειτουργία της φίστουλας. 

Ωστόσο, εάν αυτές οι αισθήσεις είναι έντονες ή δεν εξαφανίζονται, ενημερώστε τον γιατρό σας το συντομότερο δυνατό, επειδή η φίστουλα είναι δυνατόν να παροχετεύει με τη φλέβα πάρα πολύ αίμα που κανονικά θα πήγαινε στο χέρι σας, μια κατάσταση που ονομάζεται «φαινόμενο υποκλοπής».

Αν την κάνω, αυτόματα πρέπει να ενταχτώ σε αιμοκάθαρση;

Φυσικά και όχι. Η δημιουργία αγγειακής προσπέλασης, γίνεται σαν προετοιμασία και σε καμία περίπτωση δεν επιταχύνει την ένταξη του ασθενούς στην αιμοκάθαρση. Αντιθέτως  απαλλάσσει τον ασθενή από την ταλαιπωρία του προσωρινού καθετήρα, σε περίπτωση που η ένταξή του είναι επιβεβλημένη, αλλά δεν έχει δημιουργηθεί από πριν φίστουλα ή μόσχευμα.

Πώς μπορώ να φροντίζω την φίστουλα / το μόσχευμα μου;

• Ελέγξτε πολλές φορές κάθε μέρα την πρόσβασή σας για να βεβαιωθείτε ότι είναι σε λειτουργία. Θα πρέπει να είστε σε θέση να αισθάνεστε μια δόνηση της φίστουλας, που ονομάζεται «ροίζος». Ο γιατρός σας ή το προσωπικό του κέντρου αιμοκάθαρσης θα σας δείξει πώς να το κάνετε.
• Παρακολουθήστε την πρόσβαση για τυχόν αιμορραγία μετά την αιμοκάθαρση. Αν η πρόσβαση φαίνεται να αιμορραγεί περισσότερο από το συνηθισμένο από τις τρύπες των βελόνων, θα πρέπει να ενημερώσετε το προσωπικό του κέντρου αιμοκάθαρσης.
• Μην μεταφέρετε βαριά αντικείμενα με το χέρι που έχει την πρόσβαση
• Μην κοιμάστε σε αυτό το χέρι
• Μην φοράτε ρούχα ή κοσμήματα που πιέζουν το χέρι αυτό
• Μην αφήνετε κανέναν να κάνει αιμοληψία ή να μετρήσει τη πίεσή σας από το χέρι αυτό
• Μην αφήνετε να σας κάνουν ενδοφλέβιες ενέσεις στη φίστουλα ή το μόσχευμα
• Διατηρείτε το σημείο της φίστουλας ή του μοσχεύματος καθαρό.  Πλύνετε την  με σαπούνι και ζεστό νερό κάθε μέρα και πριν από κάθε θεραπεία αιμοκάθαρσης.
• Μετά την αιμοκάθαρση, παρακολουθήστε την πρόσβαση για σημεία λοίμωξης, όπως οίδημα ή ερυθρότητα
• Μην χρησιμοποιείτε κρέμες και λοσιόν πάνω από το σημείο της φίστουλας ή του μοσχεύματος.
• Η παρακέντηση να μην είναι στα ιδία σημεία κάθε φορά, αλλά να αλλάζει συνεχώς θέση (εφόσον φυσικά αυτό είναι δυνατό)
• Σε περίπτωση αιμορραγίας από την φίστουλα στο σπίτι, πίεσε με μια καθαρή γάζα το σημείο της αιμορραγίας μέχρι να σταματήσει.

Τι να προσέχω για τον καθετήρα?

• Πρέπει να βλέπουμε ότι ο καθετήρας είναι καλά στερεωμένος με τους αυτοκόλλητους επιδέσμους
• Πρέπει οι γάζες, ο επίδεσμος και το σημείο εισόδου του καθετήρα να είναι ΠΑΝΤΑ στεγνά.
• Αν βραχούν (νερό / αίμα) θα πρέπει να αλλαχτούν (μπορεί να γίνει και σε Κέντρο Υγείας)
• Αν παρατηρήσετε στο σημείο εξόδου του καθετήρα από το δέρμα μας  ερυθρότητα, πόνο ή πύο,  πρέπει να ενημερωθεί άμεσα η νοσηλεύτρια της μονάδας αιμοκάθαρσης ή ο νεφρολόγος.
• Για τους προσωρινούς καθετήρες: Μπορούμε να χρησιμοποιήσουμε ένα μαντίλι, φουλάρι ή ελαστικό επίδεσμο για να κρατά στην θέση του τον καθετήρα στο λαιμό.

Βιβλιογραφία - Πηγές

1. http://www.fistulafirst.org/
2. KDOQI : CLINICAL PRACTICE GUIDELINES FOR VASCULAR ACCESS, UPDATE 2006
3. Αρτηριοφλεβική αναστόμωση σε αιμοκαθαρόμενους ασθενείς. Μια συστηματική ανασκόπηση. Ελληνική Νεφρολογία 2011; 23(4) : 252-267
4. Allon M, Radeva M, Bailey J et al HEMO Study Group. The spectrum of infectionrelated morbidity in hospitalized hemodialysis patients. Nephrol Dial Transpant 2005; 20: 1180-1186
5. European Best Practice Guidelines for Hemodialysis  NDT,Volume 17, Issue suppl_7
6.  Thomas M, Nesbitt C, Ghouri M, Hansrani M. Maintenance of Hemodialysis Vascular Access and Prevention of Access Dysfunction: A Review. Ann Vasc Surg. 2017 Aug;43:318-327. doi: 10.1016/j.avsg.2017.02.014. Epub 2017 May 4. Review.
7. Jemcov TK, Van Biesen W. Optimal timing for vascular access creation. J Vasc Access. 2017 Mar 6;18(Suppl. 1):29-33. doi: 10.5301/jva.5000685. Epub 2017 Mar 5. Review. PubMed PMID: 28297054.
8. Masengu A, Hanko J. Patient factors and haemodialysis arteriovenous fistula outcomes. J Vasc Access. 2017 Mar 6;18(Suppl. 1):19-23. doi: 10.5301/jva.5000665. Epub 2017 Mar 5. Review. PubMed PMID: 28297052.
9. Scher LA, Shariff S. Strategies for Hemodialysis Access: A Vascular Surgeon's Perspective. Tech Vasc Interv Radiol. 2017 Mar;20(1):14-19. doi: 10.1053/j.tvir.2016.11.002. Epub 2016 Nov 29. Review. PubMed PMID: 28279404.